一、質(zhì)量控制與管理制度總則

全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保服務(wù)、醫(yī)療、低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。

（一）建立質(zhì)量控制管理組織

建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我院實(shí)際情況，組建了由區(qū)級(jí)病理質(zhì)控中心指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科及病理科主任等組成，實(shí)行逐級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的工作方法，有計(jì)劃有步驟地開展病理質(zhì)控活動(dòng)。

（二）制訂病理科規(guī)范化制度

標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，醫(yī)院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制訂病理科切實(shí)可行、行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，并可組織編印成冊(cè)，下發(fā)各科室，從而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。

（三）開展質(zhì)量教育活動(dòng)，樹立質(zhì)量意識(shí)

質(zhì)量教育的深入與否對(duì)質(zhì)量意識(shí)的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響。現(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識(shí)，才能使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識(shí)教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動(dòng)全面質(zhì)控管工作的開展。

（四）堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理

室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級(jí)醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評(píng)估，從而達(dá)到及時(shí)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、克服缺點(diǎn)、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科項(xiàng)規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考核指標(biāo)和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實(shí)處。

（五）搞好室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，推動(dòng)全面質(zhì)控工作的開展

室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)是各級(jí)醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評(píng)比和交流，是推動(dòng)我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴(yán)格檢查、注重整改、虛心受教、真誠(chéng)交流的原則積極參加室間評(píng)價(jià)活動(dòng)并形成制度。采用自查、互查及組織專家實(shí)地考查等多種形式對(duì)包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于評(píng)價(jià)中存在的問題，要及時(shí)進(jìn)行分析研究，及時(shí)進(jìn)行整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。

二、質(zhì)量管理小組的組成和職能

（一）病理科質(zhì)量管理小組的組成：由醫(yī)務(wù)科及病理科主任組成。

（二）質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)合率、小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。

2．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間及抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。

3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作流程和病理診斷流程、醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。

5．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

6．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

7．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。

8．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。

9．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。

10．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置和論證及安裝和驗(yàn)收。

11．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)。

12．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。

13．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

三、質(zhì)量控制與管理會(huì)議制度

（一）規(guī)范科室管理制度

根據(jù)我院的《科室規(guī)范化管理制度》，結(jié)合我科的實(shí)際情況，逐步規(guī)范科室管理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實(shí)到實(shí)際工作中。

（二）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)

我科嚴(yán)把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行基本技能的培訓(xùn)和外派進(jìn)修學(xué)習(xí)，要求掌握各種器官、組織的大標(biāo)本的取材方法，能夠準(zhǔn)確地描述病變，對(duì)常見疾病能夠作出準(zhǔn)確的病理診斷。要求經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)的病理醫(yī)師有較扎實(shí)的外科病理理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的動(dòng)手能力，以及解決實(shí)際問題的能力，成為合格的病理醫(yī)師。

（三）做好病理診斷的質(zhì)量管理工作

　　按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組，具體負(fù)責(zé)病理科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行了工作。

　　1.開展病理診斷的質(zhì)量控制抽查工作

質(zhì)控抽查對(duì)于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)督；對(duì)于復(fù)驗(yàn)醫(yī)師是一個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；對(duì)科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現(xiàn)的問題。

2.繼續(xù)做好科室疑難病例會(huì)診工作

　　定期或不定期的進(jìn)行疑難病理會(huì)診?？剖乙呻y病例會(huì)診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時(shí)對(duì)于每一位外科病理醫(yī)師也是一個(gè)很好的教學(xué)活動(dòng)。對(duì)疑難病例會(huì)診要有記錄，并對(duì)各級(jí)醫(yī)師參加會(huì)診的情況進(jìn)行考核。

　　3.科室醫(yī)療缺陷登記、總結(jié)和分析

　　對(duì)日常的醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷事件進(jìn)行登記，并及時(shí)地在一定范圍內(nèi)進(jìn)行討論和分析，提請(qǐng)有關(guān)人員注意。年終進(jìn)行全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計(jì)、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免今后類似事件的發(fā)生。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度，提高全科員工在醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質(zhì)量。為患者提高服務(wù)的同時(shí)，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)自己。

　　（四）定期召開醫(yī)療工作會(huì)議

每月召開一次科室醫(yī)療工作會(huì)議。會(huì)議主要內(nèi)容有：

1.每月的病理診斷質(zhì)量控制結(jié)果匯報(bào)及討論；

2.當(dāng)前醫(yī)療工作中存在的問題及討論；

3.醫(yī)師—技術(shù)室—資料室溝通和意見反饋；

4.信息通報(bào)和交流；

5.定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報(bào)和分析。

通過科室醫(yī)療工作會(huì)議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問題，針對(duì)問題進(jìn)行討論，并對(duì)在科室醫(yī)療工作會(huì)議上達(dá)成共識(shí)的意見或事情進(jìn)行匯總，以一定的形式進(jìn)行通報(bào)。

四、病理科總體工作制度

（一）病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。

（二）病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。  

（三）病理學(xué)檢查申請(qǐng)單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對(duì)病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請(qǐng)單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。

（四）臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。

（五）病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》的有關(guān)要求，努力為患者提供服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。

（六）病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷*科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

（七）病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。

（八）病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

五、病理科接診制度

（一）按時(shí)上下班，嚴(yán)禁脫崗。

（二）二舉止文明，態(tài)度和藹，禮貌待人，耐心解答病檢過程中的相差事宜，不得與病人發(fā)生口角及沖突。

（三）認(rèn)真負(fù)責(zé)的接收每一份標(biāo)本，嚴(yán)格履行“三查三對(duì)”制度，避免差錯(cuò)事故發(fā)生。

（四）按要求及時(shí)準(zhǔn)確錄入每日的病檢申請(qǐng)單信息，對(duì)有疑問的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師溝通解決。

（五）對(duì)患者及臨床醫(yī)師查詢病檢結(jié)果應(yīng)予以積極配合，適當(dāng)解釋，不得推諉、搪塞，不能解答的要及時(shí)轉(zhuǎn)由相關(guān)醫(yī)師處理。

（六）嚴(yán)格按照新物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)劃價(jià)收費(fèi)，嚴(yán)禁與病人或其家屬發(fā)生經(jīng)濟(jì)糾葛。

（七）保持室內(nèi)整潔，樹立良好窗口形象。

六、病理科查對(duì)制度

（一）收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號(hào)放入標(biāo)本瓶中。如申請(qǐng)單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。

（二）取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并與申請(qǐng)單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)標(biāo)本的姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請(qǐng)標(biāo)本收取者核對(duì)，無誤后再取材。

（三）標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)取材的蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請(qǐng)單及工作單注明，標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（四）技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請(qǐng)單及工作單再次核對(duì)。

（五）制片后，切片與申請(qǐng)單及工作單核對(duì)無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。

（六）醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請(qǐng)單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

（七）診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號(hào)、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號(hào)標(biāo)明。

七、病理標(biāo)本送檢制度

（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度

1. 采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，邀請(qǐng)病理醫(yī)師在場(chǎng)；或在病理檢查申請(qǐng)單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對(duì)手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。

2. 檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的4－5倍。

3. 送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。

4.接收標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查三對(duì)”制度，認(rèn)真查對(duì)送檢科別、患者姓名、標(biāo)本性狀、固定液的量及申請(qǐng)單填寫內(nèi)容（部位、病史、相關(guān)檢查結(jié)果及臨床診斷意見等），對(duì)不符合要求的標(biāo)本和申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)與標(biāo)本送檢科室聯(lián)系，按相關(guān)要求妥善處置。

5.標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。

（二）填寫送檢病理申請(qǐng)單：

1. 病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請(qǐng)醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。

2. 為加強(qiáng)收費(fèi)管理，須填清送檢單位，科室，住院號(hào)，病床號(hào)等。

3. 須在標(biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號(hào)，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對(duì)并避免發(fā)生錯(cuò)號(hào)。

4. 病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。

5. 病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請(qǐng)單有疑問邀請(qǐng)臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)邀到場(chǎng)。

6. 病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。

7. 病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會(huì)。

8. 臨床醫(yī)師對(duì)病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。

以上事項(xiàng)請(qǐng)各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理報(bào)告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯(cuò)，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。

（三）冷凍切片

1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定的差距，一般于良、惡性的鑒別。

2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請(qǐng)單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。一般不接受電話預(yù)約。

3．冷凍切片申請(qǐng)單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。

4．冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或加以說明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5．冷凍切片診斷報(bào)告一般在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后30－40分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長(zhǎng)徑≤0.2cm者）或?yàn)橹?、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標(biāo)本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。

6．等候時(shí)間：冷凍切片的等候時(shí)間為8：30－16：00。下午16：00時(shí)以后冷凍切片機(jī)要進(jìn)入自動(dòng)除霜系統(tǒng)，以便工作人員進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。如遇手術(shù)延時(shí)，應(yīng)在當(dāng)日下午4時(shí)前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請(qǐng)做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。

8．冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請(qǐng)?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。

9. 手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)到病理科補(bǔ)寫手術(shù)情況，以便病理科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。

八、取材室工作制度

（一）取材室基本設(shè)施：取材臺(tái)、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺(tái)、組織脫水機(jī)等。

（二）取材臺(tái)基本功能：照明燈、聚光燈、排風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)、取材板、可移動(dòng)淋浴噴頭、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。

（三）病理標(biāo)本貯存柜基本功能：排風(fēng)機(jī)、活動(dòng)標(biāo)本架、移動(dòng)托盤、塑料標(biāo)本筐。

（四）取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。

（五）取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。

（六）取材臺(tái)上的各種電器開關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理標(biāo)本貯存柜的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴(yán)禁以污染之手啟動(dòng)或關(guān)閉電器開關(guān)。

（七）取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺(tái)上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。

（八）取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用計(jì)算機(jī)描寫系統(tǒng)所提供語(yǔ)言進(jìn)行描述。特殊病例描述時(shí)也只能使用簡(jiǎn)捷語(yǔ)句。

（九）取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的區(qū)域穿行活動(dòng)，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動(dòng)。

（十）使用粉碎機(jī)時(shí)應(yīng)加水使用。嚴(yán)禁粉碎機(jī)空轉(zhuǎn)或持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。粉碎機(jī)一般定時(shí)使用，在每次取材完后使用。

（十一）取材臺(tái)排風(fēng)口臺(tái)面上，嚴(yán)禁存放標(biāo)本。

（十二）取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺(tái)的距離，防止污物對(duì)記錄臺(tái)的污染。

（十三）取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)取材用具、取材板正反兩面、取材臺(tái)臺(tái)面及水池用清水進(jìn)行*沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對(duì)取材臺(tái)的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。

（十四）取材臺(tái)設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動(dòng)消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。

（十五）在使用病理標(biāo)本貯存柜時(shí)，應(yīng)事先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān)。

（十六）標(biāo)本接受人員在接受手術(shù)室送來的當(dāng)日手術(shù)標(biāo)本，清點(diǎn)無誤并檢查標(biāo)本袋是否遺漏后，將其放入病理標(biāo)本貯存柜柜內(nèi)。

（十七）取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本筐內(nèi)。

（十八）取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對(duì)標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。

（十九）取材醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。

（二十）取材臺(tái)及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

九、活體組織檢查工作制度

（一）認(rèn)真查對(duì)標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。

（二）認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。

（三）及時(shí)編號(hào)、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對(duì)是否合乎要求。

（四）配合取材醫(yī)生記錄者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。

（五）病理醫(yī)生在取材時(shí)應(yīng)對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個(gè)不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對(duì)于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。

（六）清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。

（七）技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對(duì)其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對(duì)）。

（八）對(duì)活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級(jí)醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。

（九）低年醫(yī)生應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行后診斷。

（十）病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。

（十一）病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對(duì)于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。

（十二）病理報(bào)告單、申請(qǐng)單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。

（十三）保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸。

十、冷凍切片檢查工作制度

（一）每日上午上班時(shí)由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請(qǐng)單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25^。C）。

（二）冷凍組織送達(dá)病理科時(shí)，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對(duì)送檢標(biāo)本與申請(qǐng)單上的姓名、科室是否相符。

（三）值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對(duì)送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。

（四）取材時(shí)需要分部位的多塊組織的冷凍切片請(qǐng)做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請(qǐng)單的登記、編號(hào)。

（五）值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10－15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。

（六）診斷室做出病理報(bào)告后，將報(bào)告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請(qǐng)單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

（七）冷凍報(bào)告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

十一、技術(shù)室工作制度

（一）嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙，嚴(yán)防在各項(xiàng)操作中發(fā)生火災(zāi)。

（二）劇毒、易燃、易爆等危險(xiǎn)品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

（三）玻璃器皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。

（四）技術(shù)操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

（五）儀器設(shè)備使用前，技術(shù)操作人員應(yīng)仔細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無異常后方可進(jìn)行操作。技術(shù)操作人員要嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。

（六）熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有*；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

（七）在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

（八）病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，應(yīng)保證常規(guī)切片、冷凍切片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在15－20分鐘以內(nèi)出片。

（九）按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

（十）嚴(yán)格按照《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》的規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。

（十一）每月由專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購(gòu)計(jì)劃。

（十二）保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物，定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。

十二、診斷室工作制度

（一）病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對(duì)切片號(hào)碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

（二）進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

（三）負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對(duì)切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

（四）應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對(duì)比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。

（五）主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。

（六）對(duì)各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

（七）疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請(qǐng)示科主任或提請(qǐng)全科會(huì)診及院外專家會(huì)診。

（八）主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

（九）經(jīng)院外專家會(huì)診的病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會(huì)診意見不一、難以明確診斷時(shí)，可參考會(huì)診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會(huì)診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

（十）病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

（十一）病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。

十三、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

（一）建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。

（二）滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對(duì)少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

（三）冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資質(zhì)人員簽發(fā)。

（四）特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

（五）經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請(qǐng)專家或安排外院會(huì)診。

（六）院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

（七）報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。

（八）病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。

（九）病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

十四、病理科會(huì)診制度

（一）診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其他組會(huì)診，并可組織全科討論。

（二）若全科討論意見不同，科請(qǐng)專家會(huì)診，每周一次。

（三）定期請(qǐng)外院專家會(huì)診。

（四）由具有職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會(huì)診。

（五）接受外院的病理會(huì)診時(shí)，由會(huì)診的病理醫(yī)師簽發(fā)會(huì)診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

（六） 加做相關(guān)技術(shù)檢測(cè)方能做出診斷的會(huì)診病例，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會(huì)診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。

十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

（一）每季度由科主任專人負(fù)責(zé)以下考評(píng)工作。

1．隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面：

1) 報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2) 字跡清晰，有無涂改。

3) 有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診。

4) 簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。

2．隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

3．隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

4．隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量?jī)?yōu)級(jí)率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

5．免疫組化染色結(jié)果評(píng)定。

（二）以上考評(píng)結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會(huì)議上總結(jié)，提出整改措施。

十六、差錯(cuò)事故登記及報(bào)告制度

（一）病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)院差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯(cuò)事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。

（三）一旦發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長(zhǎng)，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（四）要求保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失。

（五）及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。

（六）根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎(jiǎng)金。

（七）建立病理科差錯(cuò)事故登記本，逐月進(jìn)行核對(duì)登記，并定期分析總結(jié)上報(bào)。

（八）定期進(jìn)行防差錯(cuò)及安全教育，獎(jiǎng)罰有關(guān)人員。

十七、危急事件報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

（一）冷凍切片機(jī)：

1．如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。

2．如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向技師長(zhǎng)說明情況，及時(shí)調(diào)整。

（二）組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個(gè)程序中，停了多長(zhǎng)時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

（三）組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對(duì)待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。

（四）檔案室如遇雷雨天氣進(jìn)水后，應(yīng)立即報(bào)告科里和院里。

（五）病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的工作，如遇上述情況，請(qǐng)按以下安排執(zhí)行：

1.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。

2.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。

3.如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)安排調(diào)整。

十八、工作量統(tǒng)計(jì)制度

（一）全科主要工作量由科主任專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：活檢、尸檢、細(xì)胞學(xué)、冷凍、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量、外院會(huì)診、尸檢率等。

（二）科里負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的同志必須在每月4號(hào)前作出統(tǒng)計(jì)報(bào)表交科主任簽字后，再報(bào)院統(tǒng)計(jì)室。

十九、主動(dòng)收集臨床意見制度

（一）病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師診斷疾病、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的（有時(shí)是決定性的）依據(jù)，并在疾病預(yù)防，特別是傳染病預(yù)防中發(fā)揮重要作用。

（二）病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師診斷疾病的合作行為，是有關(guān)臨床科室與病理科之間特殊形式的會(huì)診。病理醫(yī)師應(yīng)與臨床醫(yī)師進(jìn)行必要的溝通，通過多種渠道了解臨床醫(yī)師對(duì)病理醫(yī)師做出的病理診斷的意見和建議。

（三）病理科工作人員應(yīng)恪盡職守，做好本職工作，努力為臨床、為患者提供服務(wù)。

（四）病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標(biāo)本和切片，并予以答復(fù)。

（五）病理科主要負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)到各有關(guān)臨床科室收集臨床醫(yī)師對(duì)病理科工作的意見和建議，并做好相關(guān)記錄，針對(duì)臨床醫(yī)師提出的問題，及時(shí)制定出整改措施。

（六）病理科每半年至少要安排一次與相關(guān)臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，詢問和聽取臨床醫(yī)師對(duì)病理科工作的要求，并做好相關(guān)記錄，及時(shí)進(jìn)行整改。

二十、病理科醫(yī)療安全制度細(xì)則

（一）病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

（二）病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2－3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。

（三）病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

（四）病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人。非病理報(bào)告的簽發(fā)人對(duì)病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。

（五）回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。

（六）病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。

（七）病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。

（八）病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場(chǎng)時(shí)評(píng)價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

（九）病理送檢單存根，一般不外借病人或病人家屬?gòu)?fù)?。ū匾獣r(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對(duì)復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

（十）借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.

二十一、病理科科會(huì)制度

（一）每周開科會(huì)一次，要求全科工作人員參加。

（二）科會(huì)內(nèi)容：

1．傳達(dá)醫(yī)院周會(huì)內(nèi)容。

2． 報(bào)告一周的工作情況，以及存在問題。

3．表?yè)P(yáng)好人好事，批評(píng)不良現(xiàn)象。

4．討論有關(guān)科室的工作。

5．布置和安排下周工作。

3．每季度召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理會(huì)議。

4．每半年與各有關(guān)臨床科室共同召開一次聯(lián)席會(huì)議，與臨床科室之間建立有效的溝通渠道，及時(shí)收集臨床科室對(duì)病理科的建議和意見，并及時(shí)制定出有效的整改措施。

5．每年年底召開一次年終總結(jié)會(huì)議并制定出下一年度主要工作計(jì)劃。

6．定期安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：

1) 醫(yī)生組：每月對(duì)本科疑難病歷進(jìn)行討論，安排科內(nèi)醫(yī)師講課，請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑v課。

2) 技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。

（三）專人做好會(huì)議記錄。

二十二、病理科資料管理制度

（一）病理檔案包括組織標(biāo)本、組織切片、涂片、病理檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和尸檢等的文字資料。病理檔案資料應(yīng)由專人管理，集中分類歸檔，按年份標(biāo)明編號(hào)，裝訂成冊(cè)保存，以利查找。

（二）病理醫(yī)師完成診斷、發(fā)出病理報(bào)告后，切片及相關(guān)資料及時(shí)送檔案室歸檔，并做好書面記錄。

（三）切片必須晾干后才能整理存檔，存檔切片按序排列。

（四）蠟塊切片后必須在切面上封蠟后方可入檔，存檔蠟塊應(yīng)按序排列。

（五）各類申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、歸類，按年份和順序裝訂成冊(cè)，入柜備查。

（六）查詢病理學(xué)檢查患者資料的期限：門診患者為送檢后15年，住院患者為送檢后30年。

（七）大體標(biāo)本的保存期限：活檢標(biāo)本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起保存2-3周；細(xì)胞學(xué)涂片未查見惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，于診斷報(bào)告書發(fā)出后保存2周。

（八）大體標(biāo)本、蠟塊、冰凍切片、涂片等病理資料由專人管理，紙質(zhì)資料一律不外借。因科研需要或其他查詢的，應(yīng)到科內(nèi)申請(qǐng)，科主任同意后方可查詢，并做好登記備案。

（九）因治療需要借閱切片時(shí)，由患者本人或其家屬出具患者證明，按科室有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，填寫借閱申請(qǐng)單，交付押金后方可借出。

（十）活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊（簡(jiǎn)稱蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，原則上不得外借，必要時(shí)可由病理科向患者提供未經(jīng)染色的切片（通稱白片）。

（十一）重要資料如有損壞或丟失，保管人員應(yīng)立即上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院有關(guān)部門，對(duì)當(dāng)事人及相關(guān)人員給予處罰。

二十三、病理檔案的借閱與查閱制度

（一）病理檔案資料為病理科長(zhǎng)期保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（二）病理科工作人員因工作和科研需要均可對(duì)檔案資料進(jìn)行查閱和借閱。

1.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或在1個(gè)工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還原處。

2.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個(gè)工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出

（三）借閱病理檔案的時(shí)間長(zhǎng)不得超過一個(gè)月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。

（四）院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對(duì)復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。

（五）對(duì)于的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

（六）借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。

（七）本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制

（八）醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

（九）病理資料由科主任專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

二十四、借閱病理切片須知

（一）病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手 續(xù)，并按時(shí)歸還。

（二）臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。

（三）申請(qǐng)借用切片的患方人員必須：

1.出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人等有效證件；

2.填寫借片申請(qǐng)單并簽名；

3.支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時(shí)退還。

4.歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診報(bào)告復(fù)印件。

（四）切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。

（五）借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個(gè)月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

（六）除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

二十五、病理科安全管理制度

（一）依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。

（二）貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項(xiàng)消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)在崗誰(shuí)負(fù)責(zé)。參加院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識(shí)和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。

（三）科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，*存放?？剖掖蟛糠只瘜W(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)儲(chǔ)存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險(xiǎn)品管理及危險(xiǎn)品出入庫(kù)登記制度。干燥處存放。

（四）乙醇、丙酮、二甲苯等有毒、易燃、易爆化學(xué)試劑嚴(yán)禁在烤箱內(nèi)加熱操作。試劑應(yīng)在避光、干燥處存放。

（五）本科取材、染色、切片、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室，檔案室，庫(kù)房和診斷室均嚴(yán)禁煙、火，且必須安裝通風(fēng)排氣設(shè)備，并配備滅火器材安全員，滅火器材應(yīng)定期更換保證使用有效。

（六）注意用電安全，對(duì)使用時(shí)間長(zhǎng)或性能差的電器應(yīng)及時(shí)檢修。

（七）本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫(kù)房等的安全日查工作落實(shí)到專人負(fù)責(zé)，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。

（八）全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯(cuò)的防范工作。

（九）科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。

二十六、病理科考勤制度

（一）病理科所有工作人均參加考勤。

（二）遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、不早退，堅(jiān)守工作崗位。

（三）不擅離工作崗位，離崗半小時(shí)以上應(yīng)向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請(qǐng)假需事先向有關(guān)組長(zhǎng)和科主任提出，做好工作安排，獲準(zhǔn)假后方可休假，并通知考勤員登記。

（五）按時(shí)向醫(yī)院上報(bào)考勤情況。

（六）違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎(jiǎng)金。

二十七、病理科化學(xué)試劑采購(gòu)與管理制度

（一）病理科常規(guī)化學(xué)試劑的定購(gòu)由技術(shù)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購(gòu)計(jì)劃，并填寫《病理科月份化學(xué)試劑定購(gòu)計(jì)劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫(kù)。

（二）所購(gòu)的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級(jí)一般為分析純。定購(gòu)范圍參照《病理科常用化學(xué)試劑目錄》。如需定購(gòu)新的試劑，應(yīng)事先做出書面報(bào)告，經(jīng)科主任同意，方可定購(gòu)。

（三）特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購(gòu)，并相對(duì)固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。

（四）化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放。

（五）染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時(shí)，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱下層存放。

（六）配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）時(shí)應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)；易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。

（七）試劑配制必須嚴(yán)格按照配方進(jìn)行配制，稱量必須。配制完畢后，應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽，并注明配制日期。

（八）劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)，應(yīng)事先報(bào)保衛(wèi)處備案，并應(yīng)專人專柜（雙人雙鎖）保管。

二十八、病理科醫(yī)師工作職責(zé)

（一）在醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)下從事各項(xiàng)外檢工作。

（二）切實(shí)遵守醫(yī)院及科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度。

（三）接收標(biāo)本時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單、標(biāo)本及姓名編號(hào)，確保*一致。

（四）按時(shí)完成閱片診斷工作，及時(shí)抄送報(bào)告。

（五）負(fù)責(zé)切片的清理及病檢申請(qǐng)單（存根）的歸檔工作。

（六）負(fù)責(zé)處理病人（包括其家屬）及臨床醫(yī)師的咨詢，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度熱情。

（七）負(fù)責(zé)住院病人病檢費(fèi)記帳工作。

（八）參與進(jìn)修醫(yī)生的業(yè)務(wù)輔導(dǎo)及學(xué)習(xí)指導(dǎo)。

（九）負(fù)責(zé)與醫(yī)務(wù)辦聯(lián)系日常工作，保管和填寫醫(yī)務(wù)辦發(fā)放的有關(guān)記錄本，作好各項(xiàng)報(bào)告工作。

二十九、病理科技術(shù)員崗位工作職責(zé)

（一）病理技術(shù)員必須具備良好的職業(yè)道德、高度的責(zé)任感和嫻熟的操作技能。

（二）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

（三）擔(dān)任對(duì)進(jìn)修人員的培訓(xùn)、教學(xué)和指導(dǎo)工作。

（四）每位技術(shù)員要認(rèn)真學(xué)習(xí)各種儀器設(shè)備的使用與維護(hù)，要以主人翁精神愛惜各類儀器設(shè)備，杜絕任何損害儀器設(shè)備的操作和行為。

（五）負(fù)責(zé)本科室機(jī)器的日常維護(hù)和管理。

（六）技術(shù)員要謹(jǐn)慎細(xì)致地處理好制片過程中每一環(huán)節(jié)。不允許粗心大意，以免張冠李戴，貽誤病人。

（七）技術(shù)員要及時(shí)更換和配制好各類有關(guān)工作液，確保標(biāo)本處理質(zhì)量。

（八）技術(shù)員要與診斷醫(yī)師密切協(xié)作，共同處理標(biāo)本制作過程中出現(xiàn)的各種問題。不允許單方面一味推卸責(zé)任，以免損害病人利益。

（九）技術(shù)員要嚴(yán)格把好切片質(zhì)量關(guān)，進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員未經(jīng)考核合格者，不得單獨(dú)制片和擅自操作各種貴重儀器。